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Editar muestra 0901-A

Seleccione remesa

Fecha de recogida de remesa

El transportista entregar� las cajas por la ma�ana y las recoger� posteriormente el mismo d�a.

Informaci�n de la muestra

Tipo de muestra

Paciente

Tipo de an�lisis

Seleccione un centro de referencia al cual enviar la muestra:

�Desea a�adir un segundo correo electr�nico para recibir la notificaci�n cuando el resultado est� disponible?

S�

Declaro haber recabado la autorizaci�n del Centro Solicitante al que represento en la presente solicitud para realizar la mencionada petici�n de an�lisis de la muestra y confirmo que el Centro Solicitante solicita al Centro de Referencia seleccionado el an�lisis de la muestra identificada en este formulario de conformidad con lo dispuesto en la Hoja de Encargo

Aseg�rese que todas las muestras que incluya en cada remesa est�n correctamente registradas en el sistema

Declaro que he revisado todos los datos de este formulario y que son correctos

Usuario solicitante

Nombre:

Correo electr�nico:

Tel�fono:

Centro solicitante

C�digo:

Nombre:

Localidad:

Provincia:

Tel�fono:

C�digo Postal:

Comunidad aut�noma:

Direcci�n para la recogida de las muestras: C. BARRIO GANZO, SN

Cupo 2026: 0/0

Centro de referencia

Para garantizar la sostenibilidad del proyecto, se establecer� una duraci�n limitada y se restringir� tanto el n�mero de centros solicitantes como la cantidad de muestras disponibles por cada centro.